“現(xiàn)在還能打籃球嗎？“

“嗯，可以慢跑、拍球了……”

近日，一名28歲青年急性腦卒中患者來上海東方肝膽外科醫(yī)院復(fù)診，各項(xiàng)身體機(jī)能恢復(fù)良好。

病例回顧

排除萬難打開堵塞的“生命通道”

近日，上海東方肝膽外科醫(yī)院急診神經(jīng)內(nèi)科接診了一名28歲的急性腦卒中患者。

凌晨2:00，隨著一陣急促的120鳴笛聲，上海東方肝膽外科醫(yī)院急診神經(jīng)內(nèi)科接診了一名28歲的急性腦卒中患者?；颊哂谇叭?2：30突發(fā)左側(cè)肢體無力，言語含糊，意識狀態(tài)進(jìn)行性下降，就診于外院，病情不斷加重，由120急轉(zhuǎn)至上海東方肝膽外科醫(yī)院。

彭珍妮醫(yī)師接診后判斷這可能是一例急性大血管閉塞，急診科立即啟動腦卒中綠色通道，完善相關(guān)檢查。頭顱CTA提示：右側(cè)大腦中動脈閉塞，病情十分危重。彭珍妮醫(yī)師立即予rt- PA溶栓治療。

△術(shù)前CTA提示右側(cè)大腦中動脈閉塞

既往研究表明，大血管閉塞單純?nèi)芩ㄔ偻ǖ目赡苄苑浅５?，如果不進(jìn)行動脈取栓治療，患者不是重度殘疾就是死亡。在獲取血管閉塞的影像后，謝濤副主任醫(yī)師、祁智護(hù)士長立即驅(qū)車從家中趕往醫(yī)院準(zhǔn)備動脈取栓治療。此時患者家屬遠(yuǎn)在他鄉(xiāng)，彭醫(yī)師電話反復(fù)溝通后，終獲得家屬同意，隨即開始了血管內(nèi)治療（動脈取栓）。

△謝濤副主任醫(yī)師手術(shù)操作中

上臺造影后發(fā)現(xiàn)，這是一例右側(cè)頸動脈夾層造成的遠(yuǎn)端大腦中動脈栓塞。（頸部動脈夾層是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，發(fā)生率約2.6～3.0/10萬人年，引根據(jù)誘發(fā)原因的不同，可分為創(chuàng)傷性和自發(fā)性。）

△頸部動脈夾層

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者閉塞血管的血栓負(fù)荷量非常大。謝醫(yī)師深知，對于這么年輕的患者，一旦手術(shù)失敗，血管不能再通，那對患者以后的人生將是毀滅性的打擊。在經(jīng)過多次艱難嘗試后，終于將患者的血管全部再通。隨后又對其它血管進(jìn)行了造影，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)鎖骨下動脈存在動脈瘤，左側(cè)頸動脈成串珠樣改變。根據(jù)影像表現(xiàn)，這極有可能是一例纖維肌發(fā)育不良的患者（后經(jīng)檢查證實(shí)同時存在腹腔干閉塞，腸系膜上動脈血栓形成）。

△右側(cè)鎖骨下動脈瘤（左圖）、左側(cè)頸內(nèi)動脈串珠樣改變（右圖）

多學(xué)科聯(lián)合竭盡全力搶救患者

雖然動脈取栓手術(shù)很成功，但患者的危險遠(yuǎn)沒有離去，更難度過的圍手術(shù)期還在后面。次日復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)水腫明顯且有少量轉(zhuǎn)化出血，但病情相對平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力稍差，可在床面活動。

△動脈取栓前（左圖）、動脈取栓后（右圖）

△取出的部分血栓

不幸的是，術(shù)后第三天，患者出現(xiàn)了大量的咯血（彌漫性肺泡出血）、心衰、腎功能不全、肝功能不全。全身狀況急轉(zhuǎn)直下，意識欠清，左側(cè)肢體的肌力也下降至0級。王施主任查看病人后立即申請多學(xué)科會診，無論如何要把這位年輕患者救回來！

在經(jīng)過ICU、呼吸科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科及王施教授團(tuán)隊(duì)精心護(hù)理，患者意識逐漸清醒，肺部感染和心衰逐漸好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體也逐漸恢復(fù)運(yùn)動。一個月后，患者終于迎來了出院。出院時左上肢能抬離床面，下肢能慢慢行走，并將繼續(xù)進(jìn)行其他血管的治療及康復(fù)。經(jīng)近期隨訪，患者目前恢復(fù)良好，開心的告訴醫(yī)生這次來復(fù)查后就準(zhǔn)備上班并且重新回到籃球場。

科普小課堂

纖維肌發(fā)育不良(Fibro-muscular Dysplasia，F(xiàn)MD)是一種非炎癥性、非動脈硬化性動脈血管病。既可導(dǎo)致動脈的狹窄和閉塞，又可引起動脈瘤或血管夾層。病變呈節(jié)段性，可單發(fā)或多發(fā)，主要累及全身中等大小的動脈，以腎動脈和頸內(nèi)動脈最常見，常為雙側(cè)對稱病灶。由于FMD在青年卒中中的重要致病作用，且隨著對其認(rèn)識加深，發(fā)病率逐年增高，近年來頗受到重視。

FMD的病因尚未明確，少部分患者有家族史，尤其有些同卵雙胞胎共同發(fā)病，提示遺傳因素可能起作用。FMD患者中女性多于男性的現(xiàn)象也提示性激素或者是遺傳因素在發(fā)病機(jī)制中起作用，但絕大部分患者為散發(fā)病例，并無顯著的遺傳傾向。

纖維肌發(fā)育不良常無癥狀。有癥狀者通常表現(xiàn)為:

① 因腎動脈狹窄引起的高血壓，或少見的腎損害；

② 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭痛、頸痛、搏動性耳鳴、霍納綜合征），是由于由頸動脈和椎動脈受累引起的短暫性缺血性發(fā)作、卒中、夾層形成；

③ 心絞痛、心肌梗死，或因冠狀動脈受累導(dǎo)致的心臟性猝死；

④ 腸系膜缺血的癥狀，腸系膜梗死是罕見的，因?yàn)閭?cè)枝形成顯著。

無癥狀的病例僅需要隨診觀察。有癥狀患者，介入下的血管成形術(shù)效果良好，長期通暢率高，通常不需要支架置入。