心臟是我們最重要的一個(gè)器官，因?yàn)槲覀兩眢w的所有器官都是需要心臟供血的，所以我們的生命維持少了心臟是不行的，所以在我們的一生當(dāng)中，心臟是在不斷的跳動(dòng)當(dāng)中的，所以心臟也是很容易出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)器官。那么，急性失代償性心力衰竭怎么治療呢？

1、病例報(bào)告

S先生是一名65歲的白人男性，目前存在嚴(yán)重的左室收縮功能障礙，但代償良好，因長(zhǎng)期高血壓性心臟病進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病。3年前出現(xiàn)勞力性呼吸困難、腹脹、下肢水腫及極度疲乏，診斷為心力衰竭，超聲心動(dòng)圖檢查顯示嚴(yán)重左室收縮功能障礙（LVEF僅30%），伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。心臟導(dǎo)管檢查顯示冠狀動(dòng)脈正常，但左室充盈壓升高。自此開(kāi)始應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑（BB）及利尿劑治療。治療后癥狀改善，在過(guò)去的3年心衰病情穩(wěn)定，NYHA心功能分級(jí)為II級(jí)。目前治療方案包括：賴諾普利40mgqd，卡維地洛25mgbid，呋塞米40mgqd，螺內(nèi)醋25mgqd。6個(gè)月前超聲心動(dòng)圖檢查顯示LVEF40%，無(wú)瓣膜反流。

今日患者就診，主訴近4周出現(xiàn)進(jìn)行性疲乏及勞力性呼吸困難（DOE），無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）、端坐呼吸、腹脹或下肢水腫。不伴心悸、胸部不適及頭暈。但2天前出現(xiàn)嚴(yán)重夜間端坐呼吸及陣法性呼吸困難?；颊咭恢弊袷蒯t(yī)療方案，每天維持2g的鈉鹽攝入，不吸煙、不飲酒。6周前左腳出現(xiàn)痛風(fēng)，家庭醫(yī)生給予一種非留體抗炎藥（NSAID），服藥后痛風(fēng)緩解，感覺(jué)較好。

體格檢查：患者呈慢性病容，靜息時(shí)輕度呼吸困難、呼吸急促。與上次就診時(shí)相比，體重增加了10磅（約4.5kg）。血壓100/64mmHg，脈搏90次/分，呼吸頻率20次/分。鞏膜無(wú)黃染，半臥位30°時(shí)中心靜脈壓（CVP）15cmH2O，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。肺部呼吸音清晰，心臟聽(tīng)診可聞及S3，但未聽(tīng)到心臟雜音，肝臟增大伴觸痛。無(wú)下垂性水腫，皮膚溫暖、干燥。心電圖檢查提示竇性心律，心率90次/分，無(wú)缺血改變及心律失常。胸部X線片示心影擴(kuò)大，肺血管紋理未增加，無(wú)胸腔積液。

2、急性失代償性心力衰竭

美國(guó)心衰協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）最近發(fā)布的心衰指南中包含有ADHF的評(píng)估和管理內(nèi)容，這對(duì)ADHF的治療提供了有益的建議。成功治療ADHF解決三方面的問(wèn)題很重要：①明確病因；②最佳治療的選擇；③減少再住院。以下將就每一個(gè)問(wèn)題深入討論。

從醫(yī)療實(shí)踐的角度來(lái)說(shuō)，ADHF可以定義為新發(fā)的心力衰竭，也可以是先前穩(wěn)定的心衰患者迅速出現(xiàn)心衰惡化的癥狀（就像病例中S先生一樣）。ADHF的診斷是臨床診斷，主要基于體征和癥狀；如果診斷有疑問(wèn)，利鈉肽（BNP）水平可以提供參考，特別是在有并發(fā)癥的患者，例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔細(xì)的病史采集和體格檢查十分關(guān)鍵，與體格檢查相比，在條件受限時(shí)病史能提供極大的幫助。觀察性研究報(bào)告提示治療良好的心衰患者，盡管肺毛細(xì)血管楔壓顯著升高，但可以很少有甚至沒(méi)有肺充血的體征和X線表現(xiàn)。大部分ADHF有充血的癥狀，合并有或沒(méi)有灌注不足的體征。根據(jù)病史及體格檢查把患者分為不同的血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型很有益處，根據(jù)體格檢查把患者分為單純充血型（曖濕型），充血合并灌注不足型（濕冷型），或單純灌注不足型（干冷型，圖6-1）。

3、明確病因

藥物治療和（或）飲食依從性不良致容量負(fù)荷過(guò)重，通常被認(rèn)為是引起ADHF的病因。但是，這需通過(guò)排除其他病因才能診斷。其他引起ADHF的重要病因需要首先考慮：①心力衰竭原發(fā)病的進(jìn)展；②加重心力衰竭的并發(fā)癥；③藥物的毒副作用；④新發(fā)或復(fù)發(fā)的心律失常；⑤處于妊娠或分娩期的女性；⑥藥物治療和（或）飲食依從性差（表6-1）。

是否有癥狀提示新發(fā)或進(jìn)行性心肌缺血或心律失常？是否近期新處方的或非處方的藥物能夠加重心衰？是否有酒精或違禁藥物的因素？這些都應(yīng)該考慮。

4、疾病的進(jìn)展

ADHF的鑒別診斷必須考慮心衰原發(fā)疾病的病情進(jìn)展，特別是在缺血性心臟病的患者。急性冠脈綜合征（ACS）常常表現(xiàn)為心衰癥狀加重而不伴有胸部不適，可以通過(guò)一系列肌鈣蛋白測(cè)定和心電圖檢查來(lái)排除有無(wú)急性冠脈綜合征。給予最優(yōu)化的心衰藥物治療且達(dá)到正常血容量狀態(tài)后，可通過(guò)無(wú)創(chuàng)測(cè)試或心臟導(dǎo)管來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的進(jìn)展。

高血壓是左室收縮功能障礙的一個(gè)常見(jiàn)病因。未控制的高血壓可以導(dǎo)致既往穩(wěn)定的心衰患者發(fā)生ADHF?；仡櫥颊呒彝パ獕簻y(cè)量記錄具有指導(dǎo)意義，患者是否服用升高血壓的藥物、攝入酒精、咖啡因或應(yīng)用非處方中草藥等不利于血壓控制的因素均需考慮。

心臟瓣膜病及先天性心臟病也是ADHF進(jìn)展的常見(jiàn)原因之一，超聲心動(dòng)圖能夠明確狹窄或反映病變的進(jìn)展，但這些病變是可以糾正的。浸潤(rùn)性心肌?。ㄈ饬鰳踊虻矸蹣幼冃裕?、家族性心肌病均是進(jìn)行性病變，同樣可以導(dǎo)致ADHF。

酒精是一種直接心肌抑制劑，是心肌病的常見(jiàn)病因。應(yīng)該明確酒精性心肌病患者是否再次開(kāi)始飲酒。

5、并發(fā)癥

任何合并疾病的加重，例如慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病或膠原血管病都能使先前穩(wěn)定的心衰患者出現(xiàn)ADHF。新發(fā)的應(yīng)激因素，如感染性疾病、睡眠呼吸暫停、甲狀腺疾病、近期外科手術(shù)或創(chuàng)傷同樣可以使穩(wěn)定心衰患者的病情變得不穩(wěn)定。

新發(fā)或復(fù)發(fā)的心律失常是一種常見(jiàn)但常常被忽視的ADHF病因，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD）程控能發(fā)現(xiàn)心律失常。需要明確是否應(yīng)用抗心律失常藥物？心電圖QT間期是否延長(zhǎng)？應(yīng)牢記任何抗心律失常藥物均具有促心律失常的作用。

女性患者在其生育年齡及停經(jīng)早期必須排除是否懷孕。藥物治療依從性不良或飲食不規(guī)律是ADHF的常見(jiàn)病因。醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)求患者或家庭成員攜帶所有處方或非處方的藥瓶，詢問(wèn)患者的藥方以了解其是否規(guī)律發(fā)放藥物。同患者家庭成員交談確定患者治療的依從性，對(duì)患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行仔細(xì)回顧，包括外出就餐情況。

不管是處方的、非處方的有害制劑均能加重心衰，特別要注意，非甾體抗炎藥、特定的抗心律失常藥物、鈣通道阻滯劑、酒精或違禁藥物。需要仔細(xì)地詢問(wèn)患者及其家庭成員關(guān)于患者近期使用藥物情況，有時(shí)其他醫(yī)師可能在不知情的情況下給予了加重心衰的藥物。

6、病例報(bào)告（續(xù)）

S先生有明顯的冠心?。–AD）危險(xiǎn)因素（年齡、男性、高血壓），但是3年前心臟導(dǎo)管檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠心病，這就不可能是冠心病在如此短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生、進(jìn)展導(dǎo)致ADHF。過(guò)去3年不管是在家庭還是診室，其收縮壓水平一直在100mmHg左右?；颊叻裾J(rèn)飲酒、應(yīng)用違禁藥品及非處方藥物，近期也沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，沒(méi)有感染、手術(shù)或創(chuàng)傷。因此，心衰惡化的原因只能是近期使用治療痛風(fēng)的NSAID導(dǎo)致體液潴留。

7、最佳治療

一旦ADHF診斷確立，應(yīng)該何時(shí)住院治療？目前的指南建議當(dāng)患者出現(xiàn)下列臨床情況時(shí)應(yīng)該住院治療:①低血壓；②腎功能惡化；③精神狀態(tài)改變；④呼吸困難或靜息時(shí)血氧飽和度下降；⑤發(fā)生影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常；⑥發(fā)生提示急性冠脈綜合征的癥狀。下列情況時(shí)應(yīng)該考慮住院治療:①即使沒(méi)有呼吸困難，患者臨床充血加重；②體重沒(méi)有明顯增加的情況下出現(xiàn)肺充血；③出現(xiàn)并發(fā)癥；④ICD反復(fù)放電；⑤既往未診斷的肺或體循環(huán)充血的癥狀及體征（表6-2）。

治療的目標(biāo)包括充血和（或）心輸出量降低癥狀緩解，達(dá)到正常血容量，去除誘發(fā)因素，優(yōu)化口服心衰藥物治療，識(shí)別出能從冠脈再血管化或心臟再同步化獲益的患者，鑒別血栓栓塞的危險(xiǎn)因子，進(jìn)行患者及家庭成員的心衰教育，鑒別出能從心衰疾病管理方案或心衰心臟病學(xué)家診療獲益的患者。

住院患者的管理應(yīng)該包括動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心律失常、體重、嚴(yán)格的出入量管理?；颊咝枰獓?yán)格限鈉2.0g/d。中度低鈉血癥（血清鈉低于130mmol/L）的患者，或其他液體潴留的患者每日液體攝入應(yīng)少于2L。

液體容量負(fù)荷過(guò)重的患者應(yīng)該靜脈給予袢利尿劑，而不是口服袢利尿劑，因?yàn)槟c道充血可能阻礙藥物的充分吸收。袢利尿劑可以靜脈推注，也可以持續(xù)靜脈輸注；ADHF患者常規(guī)接受利尿劑治療，其劑量必須足以產(chǎn)生利尿作用才能減輕充血，而不影響血壓或腎功能。在利尿劑抵抗的患者應(yīng)用超濾可能是必需的，應(yīng)該每日監(jiān)測(cè)血清離子水平及腎功能變化；應(yīng)該維持正常的鉀和鎂水平以減少室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

低氧的患者必須給予氧療，嚴(yán)重呼吸困難的患者應(yīng)該給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸，針對(duì)靜脈血栓栓塞和肺栓塞的預(yù)防措施也是必需的。

靜脈血管擴(kuò)張劑（硝普鈉或奈西立肽）對(duì)肺水腫或嚴(yán)重高血壓的患者有益，對(duì)大劑量利尿劑反應(yīng)不良的持續(xù)心衰患者也有幫助。但是，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓。

心衰患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜脈正性肌力藥物（米力農(nóng)、多巴酹丁胺）；但是，在進(jìn)展性心衰患者合并充血、低血壓和終末器官功能損害時(shí)，為緩解癥狀，應(yīng)用靜脈正性肌力藥物可能是必需的。

8、預(yù)防再次入院

對(duì)ADHF患者制定出院計(jì)劃關(guān)鍵是預(yù)防再次入院，直到滿足一定標(biāo)準(zhǔn)才應(yīng)考慮出院（表6-3）。出院計(jì)劃應(yīng)該包括下列內(nèi)容：教育患者認(rèn)識(shí)心衰是一種疾病；堅(jiān)持治療計(jì)劃和飲食的重要性；每天記錄體重和重要體征；避免吸煙、飲酒及服用有害藥物；預(yù)期活動(dòng)水平內(nèi)參加日常康復(fù)運(yùn)動(dòng)；規(guī)律隨訪。

因ADHF住院是出院后死亡率的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)因子，特別是出院后6個(gè)月。OPTIME-CHF試驗(yàn)（因ADHF住院患者應(yīng)用米力農(nóng)和安慰劑的對(duì)照試驗(yàn)）入選的患者出院后6個(gè)月死亡率兩組均達(dá)到10%~13%，6個(gè)月內(nèi)死亡或再入院達(dá)36%~42%。這類(lèi)患者代表一組高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要密切、經(jīng)常的門(mén)診隨訪，重點(diǎn)考慮的問(wèn)題應(yīng)參照進(jìn)展性心衰治療計(jì)劃。

9、對(duì)心臟好的食物

1、杏仁降低心臟病風(fēng)險(xiǎn)

杏仁被視為是對(duì)心血管最有益的食物之一，杏仁中含有豐富的蛋白質(zhì)，維生素E和精氨酸，能夠有效打通血管，預(yù)防血小板凝結(jié)，保護(hù)心臟健康。除了杏仁之外，不少堅(jiān)果類(lèi)食品中都含有氨基酸和不飽和脂肪酸，這些都是對(duì)心臟健康有益的物質(zhì)，多吃對(duì)心臟是有好處的。

2、黃豆預(yù)防心臟病

黃豆中除了含有豐富的蛋白質(zhì)，維生素B，和鈣鐵等礦物元素，還含有大量人體必需的氨基酸，并且多為不飽和脂肪酸，常吃黃豆或者黃豆豆?jié){，能夠促進(jìn)人體脂肪和膽固醇代謝，起到預(yù)防心臟病發(fā)生的現(xiàn)象。

3、人參保護(hù)心肌

人參是一味營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高的滋補(bǔ)食品，具有很好的補(bǔ)氣作用，吃人參可以保護(hù)心肌，增強(qiáng)心臟功能，幫助控制高血壓，但是需要注意的是，人參雖然滋補(bǔ)功效佳，但并非人人都可以使用，它只適合于真正體質(zhì)虛弱的人群，一般最好在血壓穩(wěn)定的情況下服用人參，如果血壓不穩(wěn)或者剛出血之后服用，容易造成相反的效果，加重病情。

4、芹菜保護(hù)心血管功能

芹菜中含有一種叫芹菜堿的物質(zhì)能夠起到保護(hù)心血管功能的功效。芹菜葉子是整個(gè)芹菜中的精華，維生素C的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)芹菜莖，并且含有大量植物性營(yíng)養(yǎng)素和纖維素，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值很高，有預(yù)防心臟病的功效。

5、黑芝麻防血管硬化

黑芝麻中含有強(qiáng)力抗氧化成分，不但有延緩衰老我，烏發(fā)作用，也可以使血管變得有彈性;黑芝麻中含有大量不飽和脂肪酸和卵磷脂，能夠維持血管太細(xì)，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化;同時(shí)，黑芝麻的維生素和鐵含量豐富，被視為補(bǔ)血和滋補(bǔ)心臟的健康食品。

6、菠菜維護(hù)心臟健康

菠菜中的葉酸含量豐富，還含有葉黃素，鉀和纖維等營(yíng)養(yǎng)元素，多吃菠菜能夠有效防止血液中的有害物質(zhì)堆積，傷害心臟健康。

7、燕麥保護(hù)心臟

燕麥中的葉酸，鉀和歐米茄-3脂肪酸含量豐富，每天早餐吃一碗燕麥，除了對(duì)心臟有好處之外，還能夠很好的降低血液中低密度脂蛋白膽固醇含量，能夠起到保持動(dòng)脈血管通暢的作用。

8、花生減少心臟病發(fā)生

花生中的不飽和脂肪酸和維生素E含量豐富，能夠有效預(yù)防心臟病，并減低血液中膽固醇的含量，其中維生素E能降低血液中的血小板沉積在血管壁上的數(shù)量，有效軟化血管，保持血液暢通，減少患心臟病的幾率。

9、橄欖油降低心臟病風(fēng)險(xiǎn)

橄欖油中的不飽和脂肪酸含量是所有食用油中最高的，烹飪的時(shí)候用橄欖油能夠降低體內(nèi)膽固醇的含量，降低患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，需要注意的，橄欖油最好選擇特級(jí)初榨的成品，因?yàn)槌跽ビ图庸こ绦蚨?，保證沒(méi)有流失過(guò)多營(yíng)養(yǎng)。