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寫在11.14聯(lián)合國糖尿病日——糖尿病管理已經(jīng)進入精準(zhǔn)防治的新時代

大眾健康網(wǎng) 2022-11-15 09:39  大中小

11月14日是聯(lián)合國糖尿病日。目前我國糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.4億，位列世界第一，每八個成年人中就有一個糖尿病患者。血糖不達(dá)標(biāo)或延遲達(dá)標(biāo)，使心血管疾病和慢性腎病成為糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，如不加以重視將最終走向心衰、腎衰。據(jù)研究，心腎并發(fā)癥已成為我國糖尿病患者主要的致殘、致死原因——糖尿病相關(guān)的死亡中，80%與心血管疾病有關(guān)，糖尿病人群慢性腎病死亡風(fēng)險是非糖尿病人群的13.1倍。而胰島素抵抗是高血糖和心腎并發(fā)癥中最重要的推手！

應(yīng)對策略：個體化精準(zhǔn)防治

過往的糖尿病應(yīng)對策略是以“五駕馬車”為根基的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范治療，長久以來“五駕馬車”一路打怪升級，如今，“個體化精準(zhǔn)防治”，躍升為擒拿糖尿病的又一道“殺手锏”。該亮“锏”時要亮“锏”，今天我們一起來全面解讀“糖尿病個性化精準(zhǔn)治療”的現(xiàn)狀和前景，精準(zhǔn)防治己經(jīng)成為血糖正常化，預(yù)防并發(fā)癥的“重中之重”！

主流策略：以患者為中心的理念

近年來，幾乎所有國內(nèi)外糖尿病治療指南都提出“以患者為中心”的高血糖管理策略，越來越多的臨床研究和實踐顯示，每一位2型糖尿病患者都是獨一無二的，年齡不同、胖瘦不同、胰島功能不同、病程階段不同、慢性并發(fā)癥不同，醫(yī)生在制定治療策略時要根據(jù)就診者的具體情況具體分析。

一方面，治療目標(biāo)不一樣。決定治療目標(biāo)的因素有很多，比如，當(dāng)治療方案包含容易引起低血糖的藥物時，糖化血紅蛋白可確定在7.5%，不必一律控制在7%以下；當(dāng)治療方案不含容易引起低血糖風(fēng)險的藥物時，一般如二甲雙胍、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4抑制劑）、SGLT2抑制劑、或GLP-1受體激動劑，糖化血紅蛋白應(yīng)管理得更嚴(yán)格些，控制在6.5%以下。

另一方面，糖化血紅蛋白的控制程度取決于年齡。八十歲以上的高齡老人身體機能退化，通常合并多器官慢性疾病，對低血糖特別敏感，糖化血紅蛋白7.5%就屬于“合格”。但是三四十歲的中年人，糖化血紅蛋白不能“放水”，要控制在6.5%以下。

此外，“糖媽媽”在妊娠期的治療不同于普通患者。在孕期要改用注射胰島素，其他藥物均不適用于孕期。

源頭治理：2型糖尿病有了亞型分類

和城鎮(zhèn)治水同理，血糖控制也需要從高血糖的源頭治理。根據(jù)我們的最新研究：細(xì)分2型糖尿病高血糖的原因，按照空腹C肽水平進行2型糖尿病的亞型分類?？崭笴肽低于1.0ng/ml，是胰島素分泌不足型，需要及時補充胰島素治療，25%的患者缺乏胰島素；空腹C肽超過2.5ng/ml，為胰島素抵抗型，25%源于胰島素抵抗需要減肥和應(yīng)用胰島素增敏劑；空腹C肽在1.1-2.4ng/ml之間，為腸促胰素分泌不足型，占50%患者是由于腸促胰素分泌不足引起的，需要補充腸促胰素類藥物才能有效改善血糖。為了明確“源頭”，確定切合患者實際的適宜方案，患者應(yīng)配合完成相關(guān)檢查，包括餐后血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白、C肽水平、血脂、肝腎功能、尿蛋白等，同時評估體重指數(shù)（BMI）。

相對于傳統(tǒng)降糖藥物，腸促胰素相關(guān)藥物屬于“后起之秀”，分為GLP1受體激動劑和DPP-4抑制劑兩大類。當(dāng)空腹C肽水平處于每毫升1.1-2.5納克/毫升之間的時候，提示體內(nèi)缺乏腸促胰素，口服DPP-4抑制劑來提高腸促胰素水平，控糖效果穩(wěn)定，不會產(chǎn)生低血糖，血糖才能達(dá)標(biāo)且持久。

精確評估：胰島素抵抗是否存在

胰島素抵抗（IR）是指人體的肝臟細(xì)胞、肌肉細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、胰島細(xì)胞等對胰島素失去正常的攝取葡萄糖反應(yīng)。沒有了這種反應(yīng)，這些細(xì)胞將無法獲取血液中的葡萄糖，從而導(dǎo)致血糖水平升高。評估胰島素抵抗是精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。

1. 代謝綜合征評估

代謝綜合征（MS）是多重代謝紊亂因素在同一患者身上的聚集現(xiàn)象，病理生理基礎(chǔ)是IR，與HOMA-IR評估有95%的一致性。目前MS組成包含“一胖伴三高”：

（1）腹型肥胖：腰圍-男性＞90 cm，女性＞85 cm；或BMI＞24 kg/m2；過多脂肪導(dǎo)致游離脂肪酸（FFA）增加，影響胰島素受體的信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致IR；腰圍越大，F(xiàn)FA濃度越高，IR越嚴(yán)重。

（2）高血糖：空腹血糖＞6.1mmol/L，餐后血糖＞7.8mmol/L；或己診斷為T2DM；這些患者中有83%有IR。

（3）高TG或HDL-C降低：TG升高是FFA濃度升高的標(biāo)志，并且加速HDL-C的分解代謝，是IR的臨床標(biāo)志，與IR的一致性為88%。

（4）臨界高血壓：血壓＞130/85 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），或者已經(jīng)診斷為高血壓正在服藥；與IR的一致性58%。

2. CAT評估

（1）C肽（空腹）＞1.1 ng/ml（μg/L），表明體內(nèi)并不缺少胰島素；

（2）Adiposity（脂肪過多）：超重/肥胖/脂肪肝；

（3）TG/HDL-C比值：男性＞1.7，女性＞2.8。

3. 三高一低評估

（1）高胰島素血癥：空腹胰島素＞15 mU/L，餐后2 h＞80 mU/L；T2DM中有60%表現(xiàn)為高胰島素血癥；

（2）高血糖：糖尿病前期中有66%存在IR；

（3）高TG：切點與意義同上；

（4）低HDL-C血癥：88%存在IR。

如果以上評估明確胰島素抵抗是高血糖的主要原因，可以選擇西格列他鈉。它能同時激活PPARγ/δ/α三種亞型，實現(xiàn)胰島素增敏、降低血糖、降低甘油三酯與游離脂肪酸水平、減少脂肪異位沉積等作用。在兩項三期臨床研究中，針對IR人群（HOMA-IR＞3、或BMI＞25、或TG升高和/或HDL-C降低），西格列他鈉48mg/日可以降低HbA1C1.6%，同時緩解IR。水腫、體重增加較TZD明顯減少，心衰風(fēng)險不增加。

“五駕”齊驅(qū)：從現(xiàn)在做起

藥物僅僅是糖尿病“五駕馬車”的重要組成之一，生活方式的干預(yù)、血糖監(jiān)測、糖尿病知識的宣教，以及定期隨訪復(fù)查也同等重要；還有新“五駕”馬車（血糖、血壓、血脂和體重達(dá)標(biāo)及戒煙）齊驅(qū)才能遏制糖尿病進展。在此提出一個心血管健康的管控號碼，簡單易行，可遵照執(zhí)行。請記住這個號碼：13080-7-18-24-0

血壓：低于130/80mmHg；

血糖：A1C一般低于7%；

血脂：LDL-C低于1.8mmol/L；

體重指數(shù)：低于24kg/m2；

吸煙：為零（立即戒煙）。

以上是：一胖伴三高，共管齊達(dá)標(biāo)；減重是關(guān)鍵，戒煙不可少！

我們時常反思糖尿病控制率總是低迷而躑躅不前的原因是沒有實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，且過分依賴藥物，忽略對不良生活習(xí)慣的糾正，恐怕難辭其咎。需要改變的是這十二個字：肥胖、熬夜、重壓、胡吃、海喝、不動。

雖然2型糖尿病仍是以老年人群為主的疾病，但是臨床上已經(jīng)顯露出老年患者和年輕患者“兩頭翹”的現(xiàn)象，而且2型糖尿病發(fā)病年齡越小，并發(fā)癥危害越大。23歲的電競運動員Uzi因患有2型糖尿病而退役，再次向糖尿病年輕化趨勢敲響警鐘。

任何年齡都不具備2型糖尿病“豁免權(quán)”，年輕絕非硬扛的資本。從現(xiàn)在做起，年輕人要重視預(yù)防保健，學(xué)會減壓，定時就餐，合理飲食，不吃含糖飲料和碳酸飲料，適當(dāng)運動，保證良好的睡眠質(zhì)量。因為健康“1”倒下了，后面全是“0”！

鄒大進教授：上海市第十人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

★ 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖研究所名譽所長上海市代謝與甲狀腺疾病研究中心主任

★ 2017年首屆國之名醫(yī)