53歲的孕婦美琳因嚴(yán)重流感導(dǎo)致的肺炎住進(jìn)了ICU，據(jù)醫(yī)生介紹，即使不計(jì)代價(jià)的搶救，美琳可以活下來(lái)的機(jī)會(huì)也不會(huì)超過(guò)50%，在面臨保大保小問(wèn)題時(shí)，她的丈夫和親人毫不猶豫的選擇保大人，可是美琳卻一次次的用眼神懇求醫(yī)生保住孩子。

1、孕婦重癥流感命懸一線(xiàn)

美琳被收進(jìn)ICU的時(shí)候已經(jīng)氣管插管了。對(duì)這類(lèi)重癥肺炎的病人，我們會(huì)常規(guī)給她輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物，讓她陷入持久的沉睡狀態(tài)，用以減少治療帶來(lái)的痛苦。

平時(shí)家屬走進(jìn)ICU，探視插滿(mǎn)維生管道的病人，會(huì)覺(jué)得非常殘酷，非常痛苦，實(shí)際上這倒未必是病人本身的感受。

人的意識(shí)很奇妙，在同樣劑量的藥物維持下，病人有時(shí)候會(huì)沉睡得一動(dòng)不動(dòng)，有時(shí)候會(huì)朦朦朧朧感知周?chē)臓顟B(tài)。

美琳很特別，只要鎮(zhèn)靜劑收束不住她的意識(shí)，她的眼睛，她的手，所有的注意力都集中到自己的腹部。盡管手腕上有約束帶，防止她突然躁動(dòng)，她的手還是會(huì)用盡所有的力氣夠向自己的腹部。她是一個(gè)懷孕快7個(gè)月（27周）的孕婦。

在她氣管插管前的最后一刻，抓住醫(yī)生的手，急遽起伏的胸廓，呼吸困難得已經(jīng)說(shuō)不出連貫的話(huà)。但是堅(jiān)定的意愿再明確不過(guò)地在要求：“保住這個(gè)孩子?！?

這是一個(gè)來(lái)之不易的試管嬰兒，而美琳是一個(gè)53歲的高齡孕婦。任何時(shí)候，當(dāng)她殘余的一點(diǎn)點(diǎn)意識(shí)，脫離了鎮(zhèn)靜劑的控制，她就想用手，用眼睛來(lái)確認(rèn)，孩子還活在她的腹中。

即使是一個(gè)久經(jīng)沙場(chǎng)，見(jiàn)慣生死的ICU醫(yī)生，看見(jiàn)這樣本能的情感，還是感到惻然。但是病情讓我們面臨的艱難決策，卻更讓人堵心。

1.美琳的病毒性肺炎并發(fā)細(xì)菌感染，已經(jīng)達(dá)到“白肺”的程度，呼吸機(jī)需要用很高的條件來(lái)維持她最基本的氧合。（PC模式，PC20cmH2O，PEEP12cmH2O，F(xiàn)IO260%，氧飽和度為92%左右）

2.胎兒只有27周，早于7個(gè)月出生的孩子無(wú)法存活。(超聲估測(cè)胎兒體重1241g)

3.不管用何種方式生產(chǎn)，美琳的氧合狀態(tài)現(xiàn)在都頂不住分娩或者手術(shù)這個(gè)過(guò)程。

4.分娩后大量的體液回吸收到血管，肺泡水腫會(huì)進(jìn)一步加重，產(chǎn)婦的氧合會(huì)更差。

5.美琳在多日的治療中，已經(jīng)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

6.一個(gè)隨時(shí)要準(zhǔn)備生產(chǎn)的孕婦，很難很難決策ECMO（體外循環(huán)膜氧合）的使用，一旦全身抗凝，治療會(huì)更加復(fù)雜。

7.高齡待產(chǎn)的美琳還有肝內(nèi)膽汁淤積癥。

這治療的糾結(jié)程度，醫(yī)生的腦子會(huì)亂碼￥%……&*&*（）！&……

更加直白的判斷是：即使不計(jì)代價(jià)地?fù)尵取⒓词沽⒖淌褂肊CMO、即使沒(méi)有腹中這個(gè)孩子，美琳可以活下來(lái)的機(jī)會(huì)也不超過(guò)50%。

“放棄孩子，全力保大人?！泵懒辙D(zhuǎn)入ICU的時(shí)候，家屬和產(chǎn)科已經(jīng)已經(jīng)達(dá)成大致的共識(shí)，如果放棄這個(gè)不到7個(gè)月的孩子，可能保全美琳的生命，美琳的丈夫和親人們毫不猶豫地選擇保大人，不管美琳自己表達(dá)出多么執(zhí)意的堅(jiān)持。

“先決策用不用ECMO。”

“再?zèng)Q策是不是馬上就剖宮產(chǎn)的問(wèn)題。”

方主任的臨床思維最最快刀斬亂麻。直接把兩個(gè)最糾結(jié)的問(wèn)題擺到了前面。

“呼吸機(jī)的條件還略有回旋的余地，ECMO沒(méi)有必要立刻上，考慮到待產(chǎn)孕婦全身抗凝的風(fēng)險(xiǎn)，我的意見(jiàn)是盡量避免上ECMO。”我瞥一眼方主任。

最近的網(wǎng)絡(luò)熱文里頻頻提到ECMO，這個(gè)治療在我們浙一監(jiān)護(hù)室已經(jīng)不是技術(shù)的難題，如果啟動(dòng)，可以在幾十分鐘內(nèi)置管和運(yùn)行?！读鞲邢碌谋本┲心辍贰稄V州，一場(chǎng)流感花掉幾十萬(wàn)》，讓民眾對(duì)這個(gè)治療的認(rèn)識(shí)大為提高。刀無(wú)兩面光，一個(gè)醫(yī)生如果不懂得技術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估，再有用的武器握在手里，成功率也不會(huì)高。

“同意，讓呼吸治療師再調(diào)整一下支持的方案，暫時(shí)不考慮ECMO。”糾結(jié)的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題瞬間就給方主任斬釘截鐵地越過(guò)去了。ECMO的機(jī)器現(xiàn)在就在庫(kù)房里，隨時(shí)待命。

“保小孩子，就是要再維持至少2周，超過(guò)28周的早產(chǎn)兒可能活得下來(lái)。”我回答方主任的另外一個(gè)問(wèn)題。我知道他的目光雖然是對(duì)著參與醫(yī)療討論的各個(gè)科室的醫(yī)生，問(wèn)題卻是拋給必須做出醫(yī)療決策的ICU高年資醫(yī)生的。

其實(shí)這種選擇，未必會(huì)比眼下去做一次剖腹產(chǎn)手術(shù)更麻煩，只是產(chǎn)科醫(yī)生驚訝的表情在那里等著我呢！再保2周？！可能嗎？

“眼下剖腹產(chǎn)，孩子不能存活，母體需要經(jīng)受一次手術(shù)打擊，手術(shù)后氧合不一定能維持得住，而且剛剛手術(shù)結(jié)束，不能全身抗凝，不能ECMO。這是母子雙亡的可能！”我把另一個(gè)可能性也說(shuō)出來(lái)?？吹轿覀儽O(jiān)護(hù)室大大小小醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的表情，我就知道，這個(gè)算式之后，大家會(huì)把票投在哪一邊。

ICU醫(yī)生的關(guān)鍵性決策，最顯示邏輯能力的強(qiáng)悍。

“關(guān)鍵是，現(xiàn)在病人耐受不了剖宮產(chǎn)?！狈街魅握f(shuō)到重點(diǎn)上去，“那就維持到耐受得了的時(shí)候，再去手術(shù)，到那時(shí)候，小孩也可能保下來(lái)?！?

2周后美琳的治療如果順利的話(huà)，她的肺部可能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，肺泡的滲出開(kāi)始吸收，呼吸機(jī)條件下降，到時(shí)候孩子的肺泡也開(kāi)始成熟，母子雙雙存活的可能性似乎也有。那是一種美好的假設(shè)。

但是，2周，這是我最大的遲疑。“白肺”的孕婦，帶著她的寶寶，在呼吸機(jī)接近頂峰的維持狀態(tài)下雙雙保住2周，這中間有多少千難萬(wàn)險(xiǎn)？任何決策都要考慮緊密相連的兩個(gè)生命，不能顧此失彼，真是讓每個(gè)醫(yī)生都覺(jué)得倒吸一口冷氣的困局！

醫(yī)療討論的決策結(jié)果是：不上ECMO，繼續(xù)調(diào)整呼吸機(jī)，把保胎繼續(xù)下去。

看著美琳的丈夫在疑惑、糾結(jié)、焦慮中備受折磨的臉，作為醫(yī)生我卻不能用堅(jiān)定的語(yǔ)氣再給他一點(diǎn)信心。多種可能性中間，我的信心又有多少呢？

“不是保大人還是保小孩，而是維持一段時(shí)間，既可以讓產(chǎn)程略微安全一些，也可能保得住孩子?！?

備受折磨的病情告知談話(huà)，折磨醫(yī)生也折磨家屬，只有雙方在信任中達(dá)成共識(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)高花費(fèi)的治療才能在驚險(xiǎn)萬(wàn)狀中，安然進(jìn)行。整個(gè)家庭的親戚、朋友、同事、都萬(wàn)分關(guān)切。我很理解，竊竊私語(yǔ)和各抒己見(jiàn)會(huì)匯聚成一個(gè)輿論的能量團(tuán)，不見(jiàn)得人人可以理解這其中的技術(shù)含量和苦心。

等美琳的肺部感染在機(jī)械通氣的維護(hù)下翻過(guò)高峰。

等不到7個(gè)月的寶寶再成熟哪怕一周，肺泡發(fā)育再成熟一點(diǎn)點(diǎn)。

等美琳的氧合狀態(tài)可以耐受生產(chǎn)的過(guò)程。

醫(yī)療沒(méi)有“最完美”的決策，久歷沙場(chǎng)的ICU醫(yī)生都知道，等待時(shí)間變得無(wú)邊無(wú)涯那樣漫長(zhǎng)。

肺部感染的狀態(tài)，每天需要在WBC、CRP、PCT、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)中判斷和決策。

邊緣狀態(tài)的氧合，每一刻都需要想想ECMO對(duì)她是不是必要，是不是馬上就需要。

胎心的變化，時(shí)刻都要仔細(xì)關(guān)注，母親的缺氧會(huì)關(guān)聯(lián)到孩子的氧輸送，脆弱的胎兒能不能經(jīng)受住這場(chǎng)劫難，誰(shuí)也不知道。但是一旦胎死腹中，母親立刻也要經(jīng)歷劫難。

下肢的血栓，是另外一個(gè)幽靈般的存在，這樣的孕婦能不能抗凝是一個(gè)無(wú)解的難題。

等來(lái)的，是好轉(zhuǎn)的結(jié)局或者是一天天惡化的結(jié)果，誰(shuí)也不知道。

也可能，一帆風(fēng)順的過(guò)程中，突然肺栓塞、大出血來(lái)個(gè)風(fēng)云突變。

重癥監(jiān)護(hù)室全天候的人肉盯防，提心吊膽。祈禱多一點(diǎn)點(diǎn)運(yùn)氣。產(chǎn)科、麻醉科、血管外科所有人都處于待命狀態(tài)，等待ICU醫(yī)生的判斷?！癘nCall”是每個(gè)醫(yī)生生命的狀態(tài)。心理永久保持一個(gè)“待命起跑”的姿態(tài)，等待任何時(shí)候都會(huì)來(lái)臨的發(fā)令槍響。任何小小的問(wèn)題，都可以打破這個(gè)暫時(shí)的靜態(tài)，在任何時(shí)間突然進(jìn)入一場(chǎng)“生死劫”。

時(shí)間在一天一天往挪，抗感染、抗休克、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機(jī)慢慢往前挨，繁復(fù)和高難度的“等待”。當(dāng)技術(shù)走到了極致，當(dāng)人力心力達(dá)到了醫(yī)生可以付出的極致，我覺(jué)得自己所能做的，是祈禱一點(diǎn)運(yùn)氣。

無(wú)苦集滅道，無(wú)智亦無(wú)得。

有時(shí)候，我會(huì)在語(yǔ)意晦澀的漢語(yǔ)中尋找一點(diǎn)穩(wěn)定，然后到監(jiān)護(hù)室門(mén)口，用最堅(jiān)定的語(yǔ)氣和表情，給七上八下，竊竊私語(yǔ)的家屬們一點(diǎn)信心。

有時(shí)候，我會(huì)注視著美琳隆起的腹部，注視著她永遠(yuǎn)意圖摸向腹部的手。平靜地調(diào)整呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)；在沒(méi)有情節(jié)，只有骨與肉的片子上，分析各種可能性。ICU的病床上，有生命中最無(wú)解的問(wèn)題。

每天，方主任查房后的總結(jié)是：Hold住！

氣管插管的第8天，肺部感染剛剛出現(xiàn)一點(diǎn)控制和好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，兩條生命剛剛踩進(jìn)一條勉強(qiáng)及格的紅線(xiàn)。

胎心加快，不管有沒(méi)有準(zhǔn)備好，不管結(jié)局是什么，美琳需要馬上接受剖宮產(chǎn)手術(shù)！發(fā)令槍在那一刻響了！

緊急召集的短暫醫(yī)療討論后，立刻進(jìn)入戰(zhàn)斗狀態(tài)。

由ICU醫(yī)生全程陪同的剖宮產(chǎn)，16:40娩出寶寶，Apgar評(píng)分7-8-8分/1-5-10分鐘。羸弱的新生寶寶立刻送往省兒保醫(yī)院監(jiān)護(hù)。美琳送回ICU病房繼續(xù)治療。

手術(shù)檢驗(yàn)了我們最初的判斷，現(xiàn)在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，產(chǎn)婦耐受住了手術(shù)，劫難過(guò)了最難的那一關(guān)！

但是病程還遠(yuǎn)沒(méi)有到達(dá)終點(diǎn)。

美琳的肺部CT，觸目驚心肺部滲出還沒(méi)有停止，到達(dá)病程的后半程還需要更多的時(shí)間。產(chǎn)程結(jié)束，更增加了產(chǎn)褥期管理、手術(shù)切口判斷的難度。繼續(xù)在天羅地網(wǎng)般繁復(fù)的判斷中艱難前行。

那天，我正在床邊調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，美琳忽然從鎮(zhèn)靜狀態(tài)中醒來(lái)，開(kāi)始躁動(dòng)，扭動(dòng)，摸空，身體凹起來(lái)。護(hù)士正要加快鎮(zhèn)靜劑的劑量，我意識(shí)到什么，抓住她的手，在她耳邊說(shuō)：“TA好，TA已經(jīng)安全生出來(lái)了，現(xiàn)在在兒保醫(yī)院?！?

美琳立刻停了下來(lái)，停頓了一下，瞬間全身放松，每一寸肌肉都松弛下來(lái)，進(jìn)入完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，就像一個(gè)完成了重任的人，筋疲力盡地放心熟睡而去。

氣管插管后第15天，美琳終于徹底脫離了呼吸機(jī)。從鎮(zhèn)靜劑的束縛下徹底清醒過(guò)來(lái),她忘記了很多，15天的時(shí)間內(nèi)，所有模糊的治療記憶已經(jīng)被藥物徹底從她腦中清除掉，藥物產(chǎn)生的“順性遺忘”讓她略顯遲鈍。

“他好，他一切都好，在等你見(jiàn)他?！笔亲钅茏屆懒瞻残牡脑?huà)，氣管切開(kāi)的美琳無(wú)力地躺在病床上，繼續(xù)接受各種治療。每逢她出現(xiàn)譫妄錯(cuò)亂的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)她說(shuō)這句話(huà)，都可以讓她平靜下來(lái)，有時(shí)候會(huì)若有所思地摸摸肚子上的手術(shù)疤痕。

千辛萬(wàn)苦的一個(gè)月，終于肺部炎癥吸收；脫離呼吸機(jī)；產(chǎn)褥期穩(wěn)定；全身狀態(tài)良好；可以轉(zhuǎn)出ICU了。丈夫涕淚交流地陪伴她，把還在保溫箱內(nèi)的新生寶寶的照片拿給她看。羸弱的寶寶一張臉?lè)路鹬挥欣孀影愦?，纖細(xì)的手腳紅通通，幾乎是半透明的。但是不要緊，歷經(jīng)劫難的他很快會(huì)長(zhǎng)大。

“我們的運(yùn)氣真好。”方主任很輕松地說(shuō)。

當(dāng)技術(shù)，心力，和體力的投入已經(jīng)到達(dá)極致；當(dāng)穩(wěn)定而優(yōu)秀的MDT團(tuán)隊(duì)用劍陣一樣完美的配合抵擋復(fù)雜而洶涌的病情；

我們沒(méi)有用ECMO；也沒(méi)有循常規(guī)的思路放棄這個(gè)來(lái)之不易的孩子。是！沒(méi)錯(cuò)，無(wú)影無(wú)形的運(yùn)氣助美琳母子雙雙勝利達(dá)到了彼岸。

我們重癥醫(yī)學(xué)的思想核心是：

生命是一個(gè)奇跡，治療要不斷地往前；人是一個(gè)整體，團(tuán)隊(duì)是一個(gè)整體。

每一個(gè)奇跡都在不斷印證著這句話(huà)。